本研究拟观察免疫EN对重症结核患者不同效应细胞免疫耐受情况、炎症介质、急性生理学与慢性健康状况评分系统II(APACHE1I)评分、28d病死率的影响，现将结果报告如下。
1、资料与方法
1.1病例选择
选择浙江医院结核重症医学科(ICU)收治的重症患者60例。研究分组及一般资料：将患者分为常规EN组及免疫EN组，每组30例。两组患者性别、年龄、入组时APACHE1I评分、病因比较差异均无统计学意义(均0.05；表1)，说明两组患者资料均衡，有可比性。
入选标准：入住结核ICU且APACHE1I评分≥8分的重症患者。排除标准：年龄18岁；孕产妇；人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者或明确有先天性免疫抑制者；有EN使用禁忌者。本研究符合医学伦理学标准，并经本院医学伦理委员会批准通过，所有检测和治疗方法取得患者或家属知情同意。
1.2治疗方法
常规EN组根据患者胃肠耐受情况给予普通EN制剂、抗结核、抗感染等综合治疗；免疫EN组给予免疫EN制剂，维持目标热卡.6kJ·d﹣1·kg﹣1，同时根据病情给予抗结核、抗感染。两组疗程均为14d。观察两组患者治疗前后白细胞介素(IL-6、IL-10)、γ-干扰素(IFN-γ)、白细胞计数(WBC)、C-反应蛋(CRP)、降钙素原(PCT)，以及细胞免疫水平(CD4+、CD8+)、急性生理学慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、28d病死率的变化。
2、结果
2.1两组治疗后APACHEⅡ评分及28d病死率的比较(表2)
两组患者治疗后APACHEⅡ评分均较治疗前降低，但两组问APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义(P0.05o免疫EN组治疗后28d病死率较常规EN组有所降低[13.3％(4／30)比16.7％(5／30)]，但两组问比较差异无统计学意义(P0.05)。
2.2两组治疗前后炎症因子和淋巴细胞亚群CD4、CD8水平的变化比较(表3)
两组治疗后WBC、CRP、PCT水平均较治疗前明显降低，IL-6、IFN-γ及CD4+水平均较治疗前明显升高，且免疫EN组的变化较常规EN组更明显(均P0.05)；两组IL-10、CD8+水平比较差异均无统计学意义(均P0.05)。
3、讨论
重症患者往往合并营养不良，根据肠道耐受情况给予EN支持可以减少肠道细菌和内毒素的移位，改善胃肠道免疫功能，降低继发感染的发生率。不同类型EN制剂对血糖及感染的控制均有不同效应，对危重患者的炎症介质影响亦有所不同。免疫EN作为一种可调节免疫功能的营养素，目前研究显示，其对不同病因引起的脓毒症肠道屏障功能均有保护作用，可提高机体免疫功能，改善营养状态。但相关外科研究结果则不尽相同，年一项Meta分析显示，围手术期给予肠内免疫营养能改善胃肠道恶性肿瘤营养不良患者的术后感染率、吻合口瘘发生率和病死率等临床指标，但对营养良好的患者无改善作用。Rai等研究发现，给予脑外伤患者EN免疫营养，能降低IL-6水平及增加总蛋白含量，是否有更多的益处则需要临床研究加以证实。而Plank等年的一项前瞻性随机对照试验显示，肝移植患者围手术期给予EN免疫制剂不能带来明显益处。
重症结核患者常因合并器官功能障碍，以及病程较长且常为多重耐药结核，临床疗效差，往往预后不佳。毛敏杰等研究发现，重症结核患者CD3+、CD4+T细胞比例较普通结核明显降低，但CD8+细胞比较差异无统计学意义，提示重症结核患者细胞免疫比普通结核患者受到了更严重的损害。本研究显示，免疫EN患者CD4+T细胞、IL-6、IFN-γ水平均明显升高，而炎症指标WBC、CRP、PCT下降更明显，表明免疫EN可纠正重症结核患者的免疫失衡，减轻其炎症反应，但两组患者28d病死率比较差异无统计学意义。本研究免疫EN组未见脂质代谢加重，亦未见糖代谢紊乱。
综上所述，免疫EN可改善重症结核患者的免疫状态，降低其炎症反应，并提供能量供应。但本研究样本量较少，且为单中心研究，结果显示未能改善28d病死率，因此需要更大样本量的多中心临床研究加以证实。
原作者：潘晓鸿，毛敏杰，徐节坤，潘蕾，汪彩红，黄晓庆，邱君克
原作者单位：浙江医院结核ICU
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