第九章心血管系统疾病
心血管系统由心脏和血管组成。心脏是血液循环的动力器官，它依靠节律性搏动，推动血液不断地在血管中流动，通过动脉将血液运输到全身各个器官和组织，经过毛细血管时，血液与组织或细胞间完成物质交换和气体交换，最后各器官的血液汇入静脉回流到心脏。心血管系统疾病是当今严重威胁人类健康的常见的重要疾病。在我国和欧美等一些发达国家，心血管系统疾病的发病率和死亡率均居第一位。本章节主要介绍常见的心血管系统疾病。第一节动脉粥样硬化动脉粥样硬化（atherosclerosis,AS)是心血管系统疾病中最常见的疾病，以血管内膜形成粥瘤(atheroma)或纤维斑块(fibrousplaque)为特征，主要累及大动脉和中等动脉，致管壁变硬、管腔狭窄和弹性减弱，引起相应器官缺血性改变。我国AS发病率仍呈上升趋势，多见于中、老年人。动脉硬化（arteriosclerosis)泛指一类以动脉壁增厚、变硬和弹性减退为特征的动脉疾病，包括以下三种类型:①AS，在此类疾病中最常见且最具危险性;②动脉中层钙化（arterialmedialcalcification)，很少见，好发于老年人的中等肌型动脉，表现为中膜的钙盐沉积;③细动脉硬化（arteriolosclerosis)，表现为细小动脉的玻璃样变，常见于高血压病和糖尿病。一、病因和发病机制(一)危险因素AS的确切病因仍不清楚。下列因素被视为危险因素：1.高脂血症（hyperlipidemia)是指血浆总胆固醇(totalxholesterol，TC)和（或）甘油三酯（triglyceride,TG)异常增高。血脂在血液循环中以脂蛋白形式转运。脂蛋白分为乳糜微粒（chylomicron,CM)、极低密度脂蛋白（verylowdensitylipoprotein,VLDL)、低密度脂蛋白（lowdensitylipoprotein,LDL)、中等密度脂蛋白（intermediatedensitylipoprotein，IDL)和高密度脂蛋白（highdensitylipoprotein,HDL)。各种脂蛋白对AS的作用并不一样。LDL是引起AS的主要因素，与VLDL共同被称为致AS性的脂蛋白，而HDL对AS有预防作用。所以，血浆LDL、VLDL水平的持续升高和HDL水平的降低与AS的发生率呈正相关。研究发现，LDL被动脉壁细胞氧化修饰后具有促进粥样斑块形成的作用。目前认为氧化LDL(oxidizedmusclecell,SMC)损伤的主要因子。ox-LDL不能被正常LDL受体识别，而易被巨噬细胞的清道夫受体（scavengerreceptor)识别并快速摄取，促进巨噬细胞形成泡沫细胞（foamcells)。相反，HDL可通过胆固醇逆向转运机制清除动脉壁的胆固醇，防止AS的发生。此外，HDL还有抗氧化作用，能防止LDL的氧化，并可竞争性抑制LDL与内皮细胞的受体结合而减少其摄取。LDL、VLDL、TG的值异常增高是判断AS和CHD的最佳指标。2.高血压（hypertension)高血压促进AS发生的机制还不十分清楚。越来越多的研究表明，随着抗高血压的治疗，CHD事件明显减少。另外，使用Ca2+通道阻滞剂和血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂降低血压的同时，也同等程度地降低了心血管事件的发生。据统计，高血压患者与同年龄、同性别无高血压者相比，前者AS发病较早，且病变较重。可能是由于高血压时血流对血管壁的机械性压力和冲击，引起血管内皮的损伤，使内膜对脂质的通透性增加，脂质蛋白易渗入内膜，单核细胞和血小板黏附并迁入内膜，中膜SMC迁入内膜，从而促进AS的发生。3.吸烟流行病学资料表明，吸烟是心肌梗死主要的独立的危险因子。无论是主动吸烟还是被动吸烟，都会损害血管内皮的舒张功能。内皮舒张是动脉健康的标准。吸烟致AS的机制可能是吸烟使血液中CO浓度增高，从而造成血管内皮细胞缺氧性损伤。大量吸烟可使血液中的LDL易于氧化，ox-LDL可促进血液单核细胞迁人内膜并转化为泡沫细胞。烟内含有一种糖蛋白，可激活凝血因子Ⅱ以及某些致突变物质，后者可使血管SMC增生。4.致继发性高脂血症的疾病①糖尿病（diabetes)患者血中TG和VLDL水平明显升高，HDL水平较低，而且高血糖可致LDL氧化，促进血液单核细胞迁入内膜及转变为泡沫细胞;②髙胰岛素血症(hyperinsulinemia)可促进动脉壁SMC增生，而且与血中HDL含量呈正相关;③甲状腺功能减退和肾病综合征均可引起高胆固醇血症，致血浆LDL明显增高。5.遗传因素CHD的家族聚集现象提示遗传因素是AS发病的危险因素。LDL受体的基因突变导致血浆LDL极度升高，年龄很小就可发病。另外，某些已知基因可能对脂质的摄取、代谢和排泄产生影响，是导致高脂血症最常见的原因。家族性高胆固醇血症(familialhypercholesterolemia)患者是由于LDL受体的基因突变使其功能缺陷导致血浆LDL水平极度增高。6.性别与年龄女性在绝经期前AS发病率低于同年龄组男性，HDL水平高于男性，LDL水平低于男性;绝经期后，这种差别消失，是由于雌激素具有改善血管内皮的功能、降低血浆胆固醇水平的作用。7.代谢综合征（metabolicsyndrome，MS)是一种合并有高血压以及葡萄糖与脂质代谢异常的综合征，伴有LDL升高和HDL降低。MS是高血压、血糖异常、血脂紊乱和肥胖症等多种代谢成分异常聚集的病理状态，它的直接后果是导致严重心血管事件的发生，并可造成死亡。(二）发病机制AS的发病机制尚未最后阐明。有多种学说从不同角度进行了阐述，现将有关机制归纳如下：1.脂质渗入学说此学说认为，血浆增多的胆固醇及胆固醇酯等沉积于动脉内膜，引起结缔组织增生，使动脉壁增厚和变硬，继而结缔组织发生坏死而形成动脉粥样斑块。CHD患者体内以小、致密LDL为主。小、致密LDL微粒通常是高胆固醇及高甘油三酯血症患者LDL的主要成分，它有很强的致动脉粥样硬化的作用。其原因为小、致密LDL较易穿透动脉内膜，与动脉壁基质中的硫酸软骨素蛋白多糖有很强的亲和力。小、致密LDL微粒的抗氧化作用弱，进入富含脂质的动脉粥样斑块后，其致粥样硬化作用就更加明显。2.损伤-应答反应学说即内皮损伤学说。内皮细胞不仅仅是血液和血管平滑肌之间的一层半通透性屏障，而且可通过释放具有抗增生效应的扩血管物质以及具有促有丝分裂作用的缩血管物质，对血管进行局部调节。各种刺激因素（机械性、LDL、高胆固醇血症、吸烟、毒素和病毒等）都可使内皮细胞结构和功能发生不同程度的损伤。轻者使其通透性增加，重者使内皮细胞变性、坏死、脱落。内皮细胞屏障功能的损伤，使血浆成分包括脂蛋白易于过量地沉积在内膜，同时引起血小板黏附、聚集和释放出各种活性物质，进一步加重了内皮细胞的损伤。损伤的内皮细胞分泌细胞因子或生长因子，吸引单核细胞聚集、黏附于内皮，并迁入到内皮下间隙，经其表面的清道夫受体、CD36受体和Fc受体的介导，源源不断地摄取已进入内膜发生氧化的脂质，形成单核细胞源性泡沫细胞。内皮细胞的损伤或非剥脱性的功能障碍以及内皮细胞更新、增生，均可引起其分泌生长因子，从而激活动脉中膜SMC经内弹力膜的窗孔迁人内膜，并发生增生、转化、分泌细胞因子以及合成细胞外基质。SMC经其表面的LPL受体介导而吞噬脂质，形成SMC源性泡沫细胞（图9-1)。3.动脉SMC的作用动脉中膜SMC迁入内膜并增生，是动脉粥样硬化进展期病变的重要环节。迁移或增生的SMC发生表型转变，由收缩型转变为合成型。此种SMC细胞表面亦有脂蛋白受体，可以结合、摄取LDL和VLDL，成为肌源性泡沫细胞，是此时期泡沫细胞的主要来源。增生的SMC还可合成胶原蛋白、蛋白多糖等细胞外基质，使病变的内膜增厚、变硬，促进斑块的形成，加速AS的发展。4.慢性炎症学说炎症机制贯穿了AS病变的起始、进展和并发症形成的全过程，慢性促炎症因素可通过慢性炎症过程导致内皮细胞损害，内皮功能障碍致使LDL-C和炎细胞进入内皮下，形成泡沫细胞和AS。各种炎症因素也是AS和心脑血管疾病的危险因素，最主要的生化标志是高敏C反应蛋白（c-reactiveprotein，CRP)。CRP是一种炎症介质，它可刺激内皮细胞表达粘连分子;抑制内皮细胞产生一氧化氮（NO);刺激巨噬细胞吞噬LDL胆固醇;增加内皮细胞产生血浆酶原激活剂抑制剂(PAI-1);激活血管紧张素-1受体;促进血管平滑肌增殖等。二、病理变化(一）基本病理变化1.脂纹（fattystreak)是AS肉眼可见的最早病变。肉眼观，为点状或条纹状黄色不隆起或微隆起于内膜的病灶（图9-2)，常见于主动脉后壁及其分支开口处。光镜下，病灶处的内膜下有大量泡沫细胞聚集。泡沫细胞体积大，圆形或椭圆形，胞质内含有大量小空泡（图9-3)。泡沫细胞来源于巨噬细胞和SMC，苏丹Ⅲ染色呈橘黄(红）色，为脂质成分。2.纤维斑块（fibrousplaque)由脂纹发展而来。肉眼观，内膜表面见散在不规则隆起的斑块，颜色浅黄、灰黄色或瓷白色。光镜下，病灶表面为一层纤维帽，由大量的胶原纤维、蛋白聚糖及散在的SMA等组成，可厚薄不一，胶原纤维可发生玻璃样变。在纤维帽之下可见数量不等的泡沫细胞、SMC、细胞外基质和炎症细胞。3.粥样斑块（atheromatousplaque)亦称粥瘤（atheroma)，由纤维斑块深层细胞的坏死发展而来，是AS的典型病变。肉眼观，内膜面可见明显的灰黄色斑块。切面，斑块既向内膜表面隆起又向深部压迫中膜。斑块的管腔面为白色质硬组织，深部为黄色或黄白色质软的粥样物质。光镜下，在纤维帽之下含有大量不定形的坏死崩解产物、胆固醇结晶（针状空隙）、钙盐沉积，斑块底部和边缘出现肉芽组织，少量淋巴细胞和泡沫细胞，中膜因斑块压迫、SMC萎缩、弹力纤维破坏而变薄（图9-4)。4.继发性病变是指在纤维斑块和粥样斑块的基础上继发的病变，常见有:①斑块内出血:斑块内新生的血管破裂形成血肿，血肿使斑块进一步隆起，甚至完全闭塞管腔，导致急性供血中断（图9-5)。②斑块破裂:斑块表面的纤维帽破裂，粥样物自裂口溢入血流，遗留粥瘤样溃疡。排入血流的坏死物质和脂质可形成胆固醇栓子，引起栓塞。③血栓形成:斑块破裂形成溃疡后，由于胶原暴露，可促进血栓形成，引起动脉管腔阻塞，进而引起器官梗死。④钙化:在纤维帽和粥瘤病灶内可见钙盐沉积，致管壁变硬、变脆。⑤动脉瘤形成:严重的粥样斑块底部的中膜平滑肌可发生不同程度的萎缩和弹性下降，在血管内压力的作用下，动脉壁局限性扩张，形成动脉瘤（aneurysm)。动脉瘤破裂可致大出血（图9-6)。⑥血管腔狭窄：弹力肌层动脉（中等动脉）可因粥样斑块而导致管腔狭窄，引起所供应区域的血量减少，致相应器官发生缺血性病变。(二）主要动脉的病理变化1.主动脉粥样硬化病变好发于主动脉的后壁及其分支开口处，以腹主动脉病变最为严重，其后依次为胸主动脉、主动脉弓和升主动脉。前述主动脉内膜出现的各种AS病变均可见到，但由于主动脉管腔大，虽有严重粥样硬化，并不引起明显的症状。但病变严重者，因中膜萎缩及弹力板断裂使管腔变得薄弱，受血压作用易形成动脉瘤，动脉瘤破裂可致致命性大出血。2.冠状动脉粥样硬化及冠状动脉粥样硬化性心脏病(1)冠状动脉粥样硬化（coronaryatherosclerosis):是冠状动脉最常见的疾病，也是威胁人类健康最严重的疾病之一。冠状动脉狭窄在35?55岁时发展较快，以年平均8.6%的速度递增。据国内外统计，60岁之前，男性显著高于女性，60岁之后，男女检出率相近。根据病变检出率和统计结果，以左冠状动脉前降支为最高，其余依次为右主干、左主干或左旋支、后降支。AS的基本病变均可在冠状动脉中发生。由于其解剖学和相应的力学特点，斑块性病变多发生于血管的心壁侧，在横切面上，斑块多呈新月形，偏心位，使管腔呈不同程度狭窄（图9-7)。根据管腔狭窄的程度分为四级：Ⅰ级≤25%;Ⅱ级26%?50%;Ⅲ级51%?75%(图9-8);Ⅳ级≥76%。冠状血管反应性的改变是粥样硬化性冠状动脉疾病的特点。冠状动脉粥样硬化常并发冠状动脉痉挛，造成急性心脏供血减少甚至中断，引起心肌缺血和相应的心脏病变，如心绞痛、心肌梗死等，成为心源性猝死的原因。(2)冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatheroscleroticheartdisease):冠状动脉性心脏病（coronaryarteryheartdisease，CHD)简称冠心病，是因冠状动脉狭窄所致心肌缺血而引起，也称为缺血性心脏病（ischemicheartdisease，IHD)。冠状动脉粥样硬化是CHD最常见的原因，习惯上将CHD视为冠状动脉粥样硬化性心脏病，其病变的程度一般多与AS程度相一致。但是，由于冠状动脉比其他所有动脉都靠近心室，最早并且承受最大的收缩压撞击，因而，冠状动脉粥样硬化的程度要比其他器官内同口径血管严重。CHD多由冠状动脉粥样硬化引起，但是，只有当冠状动脉粥样硬化引起心肌缺血、缺氧的功能性和（或）器质性病变时，才可称为CHD。CHD时心肌缺血缺氧的原因有冠状动脉供血不足和心肌耗氧量剧增。前者是由于斑块致管腔狭窄（50%)，加之继发性病变和冠状动脉痉挛，使冠状动脉灌注期血量下降;后者可因血压骤升、情绪激动、体力劳累、心动过速等导致心肌负荷增加，冠状动脉相对供血不足。CHD的主要临床表现：心绞痛（anginapectoris)是由于心肌急剧的、暂时性缺血、缺氧所造成的一种常见的临床综合征。心绞痛可因心肌耗氧量暂时增加，超出了已经狭窄的冠状动脉所能提供的氧而发生，也可因冠状动脉痉挛而导致心肌供氧不足而引起。临床表现为阵发性心前区疼痛或压迫感，可放射至心前区、左上肢，持续数分钟，用硝酸酯制剂或稍休息后症状可缓解。心绞痛的发生机制：由于心肌缺血、缺氧而造成代谢不全的酸性产物或多肽类物质堆积，这些物质可刺激心脏局部的神经末梢，信号经1?5胸交感神经节和相应脊髓段传至大脑，产生痛觉。所以，心绞痛是心肌缺血所引起的反射性症状。心绞痛根据引起的原因和疼痛的程度，国际上分为:①稳定性心绞痛（stableanginapectoris)，又称轻型心绞痛，一般不发作，可稳定数月，仅在体力活动过度增加，心肌耗氧量增多时发作。冠状动脉横切面可见斑块阻塞管腔75%。②不稳定性心绞痛（unstableanginapectoris)，是一种进行性加重的心绞痛。通常由冠状动脉粥样硬化斑块破裂和血栓形成而引发。临床上颇不稳定，在负荷时、休息时均可发作。患者多有一支或多支冠状动脉病变。光镜下，常可见到因弥漫性心肌细胞坏死而引起的心肌纤维化。③变异性心绞痛（variantanginapectoris)，又称Prinzmetal心绞痛，多无明显诱因，常在休息或梦醒时发作。患者冠状动脉明显狭窄，亦可因发作性痉挛所致。心肌梗死（myocardialinfarction，MI)是由于冠状动脉供血中断，致供血区持续缺血而导致的较大范围的心肌坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛，用硝酸酯类制剂或休息后症状不能完全缓解，可并发心律失常、休克或心力衰竭。MI多发生于中老年人。部分患者发病前有附加诱因。根据MI的范围和深度可分为心内膜下MI和透壁性MI两个主要类型。1)心内膜下MI(subendocardialmyocardialinfarction):病变主要累及心室壁内层1/3的心肌，并波及肉柱和乳头肌，常表现为多发性、小灶性坏死，直径0.5?1.5cm。病变分布常不限于某支冠状动脉的供血范围，而是不规则地分布于左心室四周，严重时病灶扩大融合累及整个心内膜下心肌，引起环状梗死（circumferentialinfarction)。患者通常有冠状动脉三大支严重的动脉粥样硬化性狭窄，当附加休克、心动过速、不适当的体力活动等诱因时可加重冠状动脉供血不足，造成各支冠状动脉最末梢的心内膜下心肌缺血、缺氧，导致心内膜下MI。2)透壁性MI(transmuralmyocardialinfarction):是典型MI的类型，也称为区域性MI(regionalmyo-cardialinfarction)。MI的部位与闭塞的冠状动脉分支供血区一致，病灶较大，最大直径在2.5cm以上，累及心室壁全层或未累及全层而深达室壁2/3,此型MI多发生在左冠状动脉前降支的供血区，其中以左心室前壁、心尖部及室间隔前2/3及前内乳头肌多见，约占全部MI的50%。约25%的MI发生于右冠状动脉供血区的左心室后壁、室间隔后1/3及右心室。此外，还见于左心室后壁，相当于左冠状动脉左旋支的供血区域。右心室和心房发生MI者较为少见。透壁性MI常有相应的一支冠状动脉病变突出，并常附加动脉痉挛或血栓形成。病理变化MI多属贫血性梗死，其形态学变化是一个动态演变过程。一般梗死在6小时后肉眼才能辨认，梗死灶呈苍白色，8?9小时后成土黄色。光镜下，心肌纤维早期凝固性坏死、核碎裂、消失，胞质均质红染或不规则粗颗粒状，即收缩带（图9-9)。间质水肿，不同程度的中性粒细胞浸润（图9-10)。4天后，梗死灶外围出现充血出血带。7天?2周，边缘区开始出现肉芽组织，或肉芽组织向梗死灶内长入，呈红色。3周后肉芽组织开始机化，逐渐形成瘢痕组织。一般心肌梗死后30分钟内，心肌细胞内糖原减少或消失。心肌细胞受损后，肌红蛋白迅速从心肌细胞溢出入血，在MI后6?12小时内出现峰值。心肌梗死后，心肌细胞内的谷氨酸-草酰乙酸转氨酶（SG0T)、谷氨酸-丙酮酸转氨酶（SGPT)、肌酸磷酸激酶（CPK)和乳酸脱氢酶（LDH)透过损伤的细胞膜释放人血。Ml并发症尤其是透壁性MI，可并发下列病变：1)心力衰竭（heartfailure):当心内膜下MI累及二尖瓣乳头肌，可致二尖瓣关闭不全而诱发急性左心衰竭。梗死后心肌收缩力丧失，可致左、右心或全心衰竭。2)心脏破裂（cardiacrupture):是急性透壁性MI的严重并发症，占MI致死病例的3%?13%，发生于梗死后的2周内。好发部位是左心室下1/3处、室间隔和左心室乳头肌。破裂原因是由于梗死灶失去弹性，坏死的心肌细胞，尤其是坏死的中性粒细胞和单核细胞释放大量蛋白水解酶的作用，使梗死灶发生溶解所致。发生于左心室前壁者，破裂后血液涌入心包腔造成急性心脏压塞而迅速死亡。室间隔破裂后，左心室血液流入右心室，导致急性右心室功能不全。3)室壁瘤（ventricularaneurysm):10%?30%的MI合并室壁瘤，可发生在MI的急性期，但常见于MI的愈合期。原因是梗死心肌或瘢痕组织在左心室内压力作用下形成的局限性向外膨隆。多发生于左心室前壁近心尖处，引起心功能不全或继发血栓形成。4)附壁血栓形成(mumithrombosis):多见于左心室，MI波及心内膜使之粗糙，或因室壁瘤形成处血流形成涡流等原因，可促进局部附壁血栓的形成。5)心源性休克:MI面积40%时，心肌收缩力极度减弱，心排出量显著下降，即可发生心源性休克而死亡。6)急性心包炎:15%?30%患者MI后2?4天发生，由于坏死组织累及心外膜可引起纤维素性心包炎。7)心律失常:MI累及传导系统，引起传导紊乱，严重者可导致心搏骤停、猝死。心肌纤维化(myocardialfibrosis)是由于中至重度的冠状动脉狭窄引起的心肌纤维持续性和(或)反复加重的缺血、缺氧所产生的结果，是逐渐发展为心力衰竭的慢性缺血性心脏病（chronicischemicheartdisease)。肉眼观，心脏体积增大，重量增加，所有心腔扩张，以左心室明显，心室壁厚度一般可正常。光镜下，心肌细胞肥大或（和）萎缩，核固缩，心内膜下心肌细胞弥漫性空泡变，多灶性的陈旧性心肌梗死灶或瘢痕（图、图9-12)。冠状动脉性猝死（suddencoronarydeath)是心源性猝死中最常见的一种，多见于40?50岁成年人，男性比女性多3.9倍。猝死是指自然发生的、出乎意料的突然死亡。冠状动脉性猝死可发生于某种诱因后，如饮酒、劳累、吸烟及运动后，患者突然昏倒，四肢抽搐，小便失禁，或突然发生呼吸困难，口吐白沫，迅速昏迷。可立即死亡或在1小时至数小时后死亡，有的则在夜间睡眠中死亡。冠状动脉性猝死多发生在冠状动脉粥样硬化的基础上，由于冠状动脉中至重度粥样硬化、斑块内出血，致冠状动脉狭窄或微循环血栓致栓塞，导致心肌急性缺血，冠状动脉血流的突然中断，引起心室颤动等严重心律失常。无心肌梗死时也可发生猝死，此类患者通常有致心律失常性基础病变，如心室瘢痕或左心室功能不全。(3)慢性缺血性心脏病（chronicischemicheartdisease)或称缺血性心肌病（ischemiccardiomyopathy)，是指长期缺血性心肌受损而进行性发展的充血性心力衰竭。冠状动脉呈中到重度的动脉粥样硬化。心脏扩大，心腔扩张，见多灶性心肌纤维化，常伴有透壁性的瘢痕灶。尽管有心肌细胞的肥大，但由于伴随心肌壁的扩张而使得心肌壁厚度可大致正常。心内膜增厚，见不同阶段的机化血栓黏附内膜表面。镜下见由于慢性缺血导致的严重的心肌纤维化，残存的心肌细胞呈肥大或萎缩改变。心肌细胞胞质液化（细胞肌浆溶解）非常普遍，以心内膜下区域为明显。慢性缺血性心脏病的临床特点是出现严重的、进行性的心力衰竭，有时由于偶发性的心绞痛和心肌梗死而加重病情。心律失常常见，若伴随充血性心力衰竭和间发性心肌梗死而往往致死。有时缺血性心脏病的表现和扩张型心肌病很难区别。3.颈动脉及脑动脉粥样硬化最常见于颈内动脉起始部、基底动脉、大脑中动脉和Willis环。纤维斑块和粥样斑块常导致管腔狭窄，甚至闭塞（图9-13)。由于脑动脉管腔狭窄，脑组织长期供血不足而发生脑萎缩，严重脑萎缩者智力减退，甚至痴呆。斑块处常继发血栓形成致管腔阻塞，引起脑梗死（脑软化）。脑AS病变常可形成动脉瘤，动脉瘤多见于Willis环部，患者血压突然升高时，可致小动脉瘤破裂引起脑出血。4.肾动脉粥样硬化最常累及肾动脉开口处及主动脉近侧端，亦可累及叶间动脉和弓状动脉。因斑块所致管腔狭窄，终致肾组织缺血、肾实质萎缩和间质纤维组织增生。亦可因斑块合并血栓形成致肾组织梗死，梗死灶机化后遗留较大凹陷瘢痕，多个瘢痕可使肾脏缩小，称为AS性固缩肾。5.四肢动脉粥样硬化以下肢动脉为重，常发生在髂动脉、股动脉及前后胫动脉。当较大的动脉管腔狭窄时，可引起下肢供血不足，下肢疼痛而不能行走，但休息后好转，即所谓间歇性跛行(intermittentclaudication)。当肢体长期慢性缺血时，可引起萎缩。当管腔完全阻塞，侧支循环又不能代偿时，可导致缺血部位的干性坏疽。6.肠系膜动脉粥样硬化当管腔狭窄甚至阻塞时，患者有剧烈腹痛、腹胀和发热等症状，可导致肠梗死、麻痹性肠梗阻及休克等严重后果。第二节高血压病血压(bloodpressure，BP)—般指体循环动脉血压，是推动血液在动脉血管内向前流动的压力，也是血液作用于动脉管壁上的侧压力。动脉血压（arterialbloodpressure，ABP)由心室收缩射血、循环血量、动脉管壁顺应性、周围动脉阻力四个要素构成。高血压(highbloodpressure,HBP)是指体循环动脉血压持续升高，是一种可导致心、脑、肾和血管改变的常见的临床综合征。成年人收缩压≥mmHg和（或)舒张压90mmHg被定为高血压。高血压可分为原发性高血压(primaryhypertension)，又称特发性高血压（essentialhypertension);继发性高血压（secondaryhypertension)，又称症状性高血压（symptomatichypertension)和特殊类型高血压。原发性或特发性高血压，又称高血压病（hypertensivedisease)，是我国最常见的心血管疾病（占90%?95%),是一种原因未明的、以体循环动脉压升高为主要表现的独立性全身性疾病。多见于中老年人，该病及其并发症的发病率在不同性别和种族间是有区别的。55岁前，男性的患病率较高，到75岁时，女性的患病率反而高于男性。非洲裔美国人的高血压发病率在世界上是最高的。根据我国流行病学调查，近10年来我国人群中心血管病，特别是高血压、冠心病、脑卒中的发病危险因素在升高。而值得提出的是随着我国经济的发展，伴随生活节奏的加快、精神紧张、心理的失衡也是促使高血压患病率升高不可忽视的诱因。继发性高血压（占5%?10%)较少见，是指患有某些疾病时出现的血压升高，如慢性肾小球肾炎、肾动脉狭窄、肾盂肾炎所引起的肾性高血压，也称肾血管性高血压。盐皮质激素增多症；嗜铬细胞瘤和肾上腺肿瘤所引起的内分泌性高血压，这种血压升高是某种疾病的病症之一，是一个体征。特殊类型高血压是指妊娠高血压和某些疾病导致的高血压危象，如高血压脑病、颅内出血、不稳定性心绞痛、AMI、急性左心衰竭伴肺水肿、主动脉缩窄及子痫等。年中国高血压防治指南发布了中国高血压的诊断标准，见表9-1。一、病因和发病机制目前认为高血压病是一种遗传因素和环境因素相互作用所致的疾病，同时，神经系统、内分泌系统、体液因素及血流动力学等也发挥着重要的作用，但其机制仍未完全明了。(一）危险因素1.遗传和基因因素高血压病有明显的遗传倾向，据估计人群中至少20%?40%的血压变异是由遗传决定的。从动物实验、流行病学研究、家系研究等提供的大量证据提示，高血压发病有明显的家族聚集性，双亲无高血压、一方有高血压或双亲均有高血压，其子女髙血压发生几率分别为3%、28%和46%，所以，遗传因素是高血压的重要易患因素。研究结果表明，某些基因的变异和突变，或遗传缺陷与高血压发生有密切关系。目前已发现肾素-血管紧张素系统（RAS)的编码基因有多种变化（多态性和突变点），如高血压患者伴有血管紧张素原位点和血管紧张素Ⅱ的Ⅰ型受体位点的多态性。另外，高血压患者及有高血压家族史而血压正常者的血清中有一种激素样物质，可抑制Na+-K+-ATP酶活性，使Na+-K泵功能降低，向细胞外的转运减少，导致细胞内Na+、Ca2+浓度增加，细小动脉壁收缩加强，从而使血压升高。2.超重肥胖、高盐膳食及饮酒这三大因素与高血压发病显著相关。①超重肥胖或腹型肥胖:中国成人正常体重指数为19?24(BMI:kg/m2)，≥24超重，≥28肥胖。②高盐膳食：日均摄盐量高的人群，高血压的患病率与日均摄盐低的人群比明显升高，摄盐量与血压呈正相关。但并非所有人都对钠敏感。③饮酒:中度以上饮酒是高血压发病因素之一。饮酒致血压升高可能是与血中的儿茶酚胺类和促皮质激素水平升高有关。3.社会心理因素调查表明，精神长期或反复处于紧张状态的人或从事相应职业的人，大脑皮质易发生功能失调，失去对皮层下血管舒缩中枢的调控能力，当血管舒缩中枢产生持久的以收缩为主的兴奋时，可引起全身细、小动脉痉挛而增加外周血管阻力，使血压升高。4.体力活动与高血压呈负相关，缺乏体力活动的人发生高血压的危险高于有体力活动的人。有的研究还发现，体力活动具有降压的作用，并且可以减少降压药物的剂量，维持降压效果。5.神经内分泌因素一般认为，细动脉的交感神经纤维兴奋性增强是高血压病发病的主要神经因素。缩血管神经递质（去甲肾上腺素、神经肽Y等）和舒血管神经递质（降钙素基因相关肽、P物质等)具有升压或降压作用。除此之外，高血压普遍存在“三高、三低、三不”现象。“三高”，即高患病率、高危险性、高增长趋势。“三低”，即知晓率低、治疗率低、控制率低。“三不”，即普遍存在不长期规律服药、不坚持测量血压、不重视非药物治疗。(二）发病机制高血压病的发病机制尚不完全清楚。目前多认为高血压病是在一定遗传背景下，并与环境因素的共同作用而产生的。1.遗传机制已公认遗传机制是高血压发生的基础之一。遗传模式有两种，单基因遗传模式，是指一个基因突变引起的高血压;多基因遗传模式，更符合血压变异的数量性状特性。高血压病为多基因共同作用的产物，这些基因既有各自独立的效应，呈显性或隐性遗传，又相互作用，并通过分子、细胞、组织、器官等不同水平的数种中间表现型的介导，最终导致血压升高。2.高血压产生的机制涉及神经、内分泌及代谢等多种系统。(1)肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS):由肾素、血管紧张素（angiotensin,Ang)原、AngⅠ、AngⅡ、Ang转换酶、Ang代谢产物、AngⅡ受体等组成，AngⅡ在高血压发病中是中心环节，其机制：①强烈收缩小动脉，增加外周阻力。收缩微静脉，增加回心血量和心排出量;②促进原癌基因表达，促进SMC增生，增加外周阻力;③作用于交感神经，使交感缩血管活性增强，并释放儿茶酚胺，促进血管内皮细胞释放缩血管因子;④促进醛固酮的释放，增加钠、水的重吸收，增加循环血量;⑤促进神经垂体释放抗利尿激素，增加血容量;⑥直接作用于肾血管，使其收缩，致尿量减少，增加血容量。(2)交感神经系统:该系统分布于各种组织和器官，与血压调节相关的主要器官是心脏、血管、肾脏和肾上腺。①交感神经递质（NE)兴奋心脏β1受体，导致心率增快、心肌收缩力增强，心排出量增加,致血压升高;②NE作用于血管，收缩动脉，使血管重构，增加外周阻力;③交感神经作用于肾脏，可通过减少肾脏的血流量，增加肾素的释放;④交感神经作用于肾上腺髓质，增加儿茶酚胺的释放。(3)血管内皮功能紊乱:血管内皮不仅仅是血液与血管平滑肌之间的生理屏障，也是人体最大的内分泌、旁分泌器官，能分泌数十种血管活性物质，而且还是许多血管活性物质的靶器官。高血压患者存在血管内皮功能紊乱，表现为内皮NO水平或活性下调;局部RAAS过度激活;类花生四烯酸物质代谢异常。(4)胰岛素抵抗:胰岛素有舒张血管、抗炎、抗凋亡和抗动脉粥样硬化等心血管保护效应，50%高血压患者，特别伴有肥胖的患者，具有胰岛素抵抗和高胰岛素血症。高胰岛素血症导致高血压的机制：①钠水潴留:肾小管对钠和水的重吸收增强，使血容量增加。②内皮细胞功能障碍:内皮细胞分泌的内皮素与NO失衡，加重高血压的进展。③增高交感神经活性，提髙RAAS的兴奋性。④Na+-K+-ATP酶和Ca2+-ATP酶活性降低，使细胞对生长因子更敏感，促进SMC生长及内移，血管壁增厚等。⑤刺激血管SMC增殖。3.血管重构机制血管重构（vascularremodeling,VR)指血管结构任何形式的病变。高血压血管重构分四型:①壁/腔比值增大型:这是由于压力增加，使血管壁增厚。②壁/腔比值减小型:主要是由于持续的高血流状态致血管扩张。③壁/腔比值不变型:主要是由于血流缓慢减少的缘故。④微血管减少型:毛细血管面积减少，血管外周阻力增加。二、类型和病理变化原发性高血压可分为良性高血压和恶性高血压两类。两种类型的高血压病理变化不同。(一）良性高血压（benignhypertension)又称缓进性高血压（chronichypertension)，约占高血压病的95%，病程长，进程缓慢，可达十余年或数十年。按病变的发展分为三期：1.功能紊乱期此期为高血压的早期阶段。全身细小动脉间歇性痉挛收缩、血压升高，因动脉无器质性病变，痉挛缓解后血压可恢复正常。此期临床表现不明显，但有波动性血压升高，可伴有头晕、头痛，经过适当休息和治疗，血压可恢复正常。2.动脉病变期(1)细动脉硬化(arteriolosclemsis):是高血压病的主要病变特征，表现为细小动脉玻璃样变。细动脉玻璃样变最易累及肾的入球动脉（图9-14)、视网膜动脉和脾的中心动脉。由于细动脉长期痉挛，加之血管内皮细胞受长期的高血压刺激，使内皮细胞及基底膜受损，内皮细胞间隙扩大，通透性增强，血浆蛋白渗人血管壁中。同时SMC分泌大量细胞外基质，SMC因缺氧而变性、坏死，遂使血管壁逐渐由血浆蛋白、细胞外基质和坏死SMC产生的修复性胶原纤维及蛋白多糖所代替，正常管壁结构消失，逐渐凝固成红染无结构均质的玻璃样物质，致细动脉壁增厚，管腔缩小甚至闭塞。(2)小动脉硬化:主要累及肌型小动脉，如肾小叶间动脉、弓状动脉及脑的小动脉等。小动脉内膜胶原纤维及弹性纤维增生，内弹力膜分裂。中膜SMC增生、肥大，不同程度的胶原纤维和弹力纤维增生，血管壁增厚，管腔狭窄。(3)大动脉硬化:弹力肌型或弹力型大动脉无明显病变或并发AS。此期临床表现为明显的血压升高，失去波动性，需服降压药。3.内脏病变期(1)心脏病变:主要为左心室肥大，是对持续性血压升高，心肌工作负荷增加的一种适应性反应。心脏重量增加，可达g以上或更重（正常男性约g，女性约g)。肉眼观，左心室壁增厚，可达1.5~2.0cm(正常1.0cm)。左心室乳头肌和肉柱明显增粗，心腔不扩张，相对缩小，称为向心性肥大（concentrichypertrophy)(图9-15)。光镜下，心肌细胞增粗、变长，有较多分支。心肌细胞核肥大，呈圆形或椭圆形，核深染。晚期当左心室代偿失调，心肌收缩力降低时，逐渐出现心腔扩张，称为离心性肥大(eccentrichypertrophy)，严重者可发生心力衰竭。心脏发生的上述病变，称为高血压性心脏病（hypertensiveheartdisease)。患者可有心悸，ECG显示有左心室肥大和心肌劳损，严重者出现心力衰竭。当出现心力衰竭时则预后不良。(2)肾脏病变:高血压时，由于肾入球动脉的玻璃样变和肌型小动脉的硬化，管壁增厚，管腔狭窄，致病变区的肾小球缺血发生纤维化、硬化或玻璃样变（图9-16)，相应的肾小管因缺血而萎缩，间质纤维组织增生，淋巴细胞浸润。病变相对较轻的肾单位肾小球代偿性肥大，肾小管代偿性扩张。肉眼观，双侧肾脏对称性缩小，质地变硬，肾表面凸凹不平，呈细颗粒状，单侧肾可小于g(正常成人约g)。切面肾皮质变薄(≤0.2cm，正常厚0.3?0.6cm)，皮髓质界限模糊，肾盂和肾周围脂肪组织增多。上述病变特点称为原发性颗粒性固缩肾(primarygranularatrophyofthekidney)(图9-17)。临床上，早期一般不出现肾功能障碍，晚期，由于病变的肾单位越来越多，肾血流量逐渐减少，肾小球的滤过率逐渐降低，患者出现水肿、蛋白尿和肾病综合征，严重者可出现尿毒症。(3)脑病变：由于脑细小动脉硬化造成局部组织缺血，毛细血管通透性增加，脑可发生一系列病变。主要表现为:①脑水肿或高血压脑病(hypertensiveencephalopathy)，由于脑小动脉硬化和痉挛，局部组织缺血，毛细血管通透性增加，发生脑水肿。脑内细动脉痉挛和病变，患者可出现不同程度的高血压脑病症状，如头痛、头晕、眼花、呕吐、视力障碍等症状，有时血压急剧升高，患者可出现剧烈头痛、意识障碍、抽搐等症状，称为高血压危象（hypertensivecrisis)。此种危象见于高血压的各个时期。②脑软化（softeningofbrain),是细小动脉病变造成的供血区域脑组织缺血的结果。供血区脑组织缺血而发生多数小坏死灶，即微梗死灶(micminfarct)。严重病例细小动脉壁可发生纤维素样坏死，并发血栓形成和微动脉瘤（microan-emysm)。光镜下，梗死灶组织液化坏死，形成质地疏松的筛网状病灶。后期坏死组织被吸收，由胶原组织增生来修复，形成胶质瘢痕。③脑出血(cerebralhemorrhage),是高血压最严重的、往往是致命的并发症。脑出血多为大出血。常发生于基底节、内囊，其次为大脑白质、脑桥和小脑。当出血范围扩大时，可破入侧脑室。出血区脑组织完全被破坏，形成囊腔状，其内充满坏死的脑组织和血凝块（图9-18)。脑出血之所以多见于基底节区域(尤以豆状核区最多见），是因为供应该区域的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角分支，直接受到大脑中动脉压力较高的血流冲击和牵引，致豆纹动脉易破裂出血。出血常为大片状的，其区域脑组织完全破坏，形成充满血液和坏死脑组织的囊性病灶。脑出血的原因是由于脑血管的细小动脉硬化使血管壁变脆，当血压突然升髙时引起破裂性出血，亦可由于血管壁弹性下降，局部膨出形成小动脉瘤和微小动脉瘤，当血压突然升高时，致小动脉瘤和微小动脉瘤破裂出血。临床上，常因出血部位的不同、出血量多少而临床症状亦不同。内囊出血可引起对侧肢体偏瘫而感觉消失。出血破入侧脑室时，患者发生昏迷，甚至死亡。左侧脑出血常引起失语。脑桥出血可引起同侧面神经及对侧上下肢瘫痪。脑出血可因血肿占位及脑水肿，引起颅内高压，并发脑疝形成。(4)视网膜病变:视网膜中央动脉发生细动脉硬化。眼底检查可见血管迂曲，反光增强，动静脉交叉处出现压痕。严重者视盘水肿，视网膜出血，视力减退。(二）恶性高血压（malignanthypertension)亦称急进型高血压（acceleratedhypertension)，多见于青少年，血压显著升高，常超过/mmHg，病变进展迅速，可发生高血压脑病，或较早就出现肾衰竭，或常出现视网膜出血及视盘水肿。此型可由良性高血压病恶化而来，或有的起病即为急进型。病理变化特征性的病变是增生性小动脉硬化（hyperplasticarteriolosclerosis)和坏死性细动脉炎（necrotizingarteriolitis)，主要累及肾。前者主要表现为动脉内膜显著增厚，伴有SMC增生，胶原纤维增多，致血管壁呈层状洋葱皮样增厚，管腔狭窄（图9-19)。后者病变累及血管内膜和中膜，管壁发生纤维素样坏死，周围有单核细胞及中性粒细胞浸润。上述小动脉病变主要累及肾、脑和视网膜。肾的入球小动脉最常受累，病变可波及肾小球，使肾小球毛细血管袢发生节段性坏死。大脑常引起局部脑组织缺血，微梗死形成和脑出血。第三节动脉瘤动脉瘤（aneurysm)是指动脉壁因局部病变（可因薄弱或结构破坏）而向外膨出，形成永久性局限性扩张。动脉瘤病因有先天性和后天性之分，后天性动脉瘤多继发于AS、细菌感染和梅毒等。动脉瘤根据形态和结构可分为（图9-20):1.嚢状动脉瘤（saccularaneurysm)某一段血管壁局部性向外膨出呈气球状囊性扩张，直径在2cm左右，有的达5cm。此种动脉瘤可使血流形成逆行性旋涡。2.梭形动脉瘤（fusiformaneurysm)所累及的血管部位呈均匀性扩张，两端均匀性缩小，可回到正常血管直径。3.蜿蜒性动脉瘤（serpentineaneurysm)所累及的血管呈不对称性扩张，呈蜿蜒状膨隆。4.舟状动脉瘤（navicularaneurysm)累及的血管壁一侧扩张，对侧管壁正常。5.夹层动脉瘤（dissectinganeurysm)常发生于血压变动最明显的升主动脉和主动脉弓等部位。血液可从动脉内膜的破裂口进入动脉的中膜，使中膜形成假血管腔。6.假性动脉瘤（falseaneurysmorpseudoaneurysm)多由外伤引起，也称外伤性动脉瘤。动脉瘤壁由动脉外膜和局部血管破裂形成的血肿及周围结缔组织构成，并与动脉腔相通。动脉瘤最严重的并发症为破裂出血。第四节风湿病风湿病(rheumatism)是一种与A组β型溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病。病变主要累及全身结缔组织及血管，常形成特征性风湿肉芽肿即Aschoff小体。病变最常累及心脏、关节和血管等处，以心脏病变最为严重。风湿病的急性期有发热、心脏和关节损害、皮肤环形红斑、皮下小结、舞蹈病等症状和体征;血液检查:抗链球菌溶血素抗体O滴度升高，血沉加快，白细胞增多;ECG示P-R间期延长等表现，也称风湿热（rheumaticfever)，为风湿活动期。风湿热病变可呈急性或慢性反复发作，急性期过后，常造成轻重不等的心脏病变，可遗留心脏瓣膜病变，形成风湿性心瓣膜病。风湿病多发于冬春阴雨季节，潮湿和寒冷是重要诱因。好发年龄为5?15岁，以6?9岁为发病高峰，男女患病率无差别。出现心瓣膜变形常在20?40岁。风湿病与类风湿关节炎、硬皮病、皮肌炎、结节性多动脉炎及系统性红斑狼疮等同属于结缔组织病（connectivetissuedisease)，也称胶原病(collagendisease)。一、病因和发病机制1.A组溶血性链球菌感染本病的发病与A组溶血性链球菌感染有关的观点已被普遍接受。按链球菌细胞壁中的多糖抗原不同可将其分为若干群组，对人致病的链球菌90%以上是A组。根据其是否产生溶血和溶血的性质，又可分为α溶血性链球菌、β溶血性链球菌和γ链球菌，对人致病的A组链球菌多数呈β溶血性。A组链球菌中的M蛋白质抗原与人心瓣膜和脑等组织存在交叉抗原性，可引起交叉免疫反应，所以，M蛋白被认为是“致风湿源性”的标记。部分风湿病的患者在发病前曾有咽峡炎、扁桃体炎等上呼吸道链球菌等感染的病史，抗生素广泛使用后，不但能预防和治疗咽峡炎、扁桃体炎，而且也明显地减少了风湿病的发生和复发。2.自身免疫反应机制20世纪90年代就提出了风湿热的发病与自身免疫有关的理论。A组溶血性链球菌的某些成分，其分子结构可能和人体组织的分子结构相同或类似，因而产生交叉反应。3.遗传易感性风湿热患者亲属患病的风险要比无风湿热的家庭高。近年来发现，T细胞表面标记物CD3+在风湿热患者中的表达明显髙于正常人群。此外，风湿热患者60%~70%为HLA(人类白细胞抗原）-DR4,而非风湿热者仅为10%?15%。4.链球菌毒素学说链球菌可产生多种细胞外毒素和一些酶，可以直接造成人体内组织器官的损伤。二、基本病理变化风湿病主要病变发生于结缔组织的胶原纤维，全身各器官均可受累，但以心脏、血管和浆膜等处的病变最为明显。风湿病的特征性病理变化为风湿小体，即Aschoff小体，对诊断风湿病有意义（图9-21)。该病的发展过程较长，可分为三期：1.变质渗出期（alterativeandexudativephase)是风湿病的早期改变。在心脏、浆膜、关节、皮肤等病变部位表现为结缔组织基质的黏液样变性和胶原纤维素样坏死。同时在浆液纤维素渗出过程中，有少量淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润。此期病变可持续1个月。2.增生期或肉芽肿期（proliferativephaseorgranulomatousphase)此期病变特点是在变质渗出的基础之上，在心肌间质、心内膜下和皮下结缔组织中，可见具有特征性的肉芽肿性病变，称为风湿小体或Aschoff小体。风湿小体由聚集于纤维素样坏死灶内的成群风湿细胞及少量的淋巴细胞和浆细胞构成。风湿细胞由增生的巨噬细胞吞噬纤维素样坏死物质后转变而来。风湿细胞也称为阿绍夫细胞(Aschoffcell)，在心肌间质内的Aschoff细胞多位于小血管旁，细胞体积大，圆形，胞质丰富，略嗜碱性。核大，圆形或椭圆形，核膜清晰，染色质集中于中央，核的横切面似枭眼状，纵切面呈毛虫状，有时可见多个核的Aschoff巨细胞。此期病变可持续2?3个月。3.纤维化期或硬化期（fibrousphaseorhardenphase)Aschoff小体中的坏死组织逐渐被吸收，风湿细胞转变为成纤维细胞，使风湿小体逐渐纤维化，最后形成梭形小瘢痕。此期病变可持续2?3个月。上述整个病程在4?6个月。由于风湿病病变具有反复发作的性质，在受累的器官和组织中常可见到新旧病变同时并存的现象。病变持续反复进展，纤维化的瘢痕可不断形成，破坏组织结构，影响器官功能。三、风湿病的各器官病变(一）风湿性心脏病风湿病引起的心脏病变可以表现为风湿性心内膜炎、风湿性心肌炎和风湿性心外膜炎。若病变累及心脏全层组织，则称风湿性全心炎（rheumaticpancarditis)或风湿性心脏炎（rheumaticcarditis)。在儿童风湿病患者中，60%?80%有心脏炎的临床表现。1.风湿性心内膜炎（rheumaticendocarditis)病变主要侵犯心瓣膜，其中二尖瓣最常受累，其次为二尖瓣和主动脉瓣同时受累。主动脉瓣、三尖瓣和肺动脉瓣极少受累。病变初期，受累瓣膜肿胀，瓣膜内出现黏液样变性和纤维素样坏死，浆液渗出和炎细胞浸润。病变瓣膜表面，尤以瓣膜闭锁缘上形成单行排列、直径为1?2mm的抚状赘生物（verrucousvegetation)(图9-22)。这些赘生物呈灰白色半透明状，附着牢固，不易脱落。赘生物多时，可呈片状累及腱索及邻近内膜。光镜下，赘生物由血小板和纤维蛋白构成，伴小灶状的纤维素样坏死。其周围可出现少量的Aschoff细胞。病变后期，由于病变反复发作，引起纤维组织增生，导致瓣膜增厚、变硬、卷曲、短缩、瓣膜间互相粘连、腱索增粗、短缩，最后形成慢性心瓣膜病。当炎症病变累及房、室内膜时，引起内膜灶状增厚及附壁血栓形成。由于病变所致瓣膜口狭窄或关闭不全，受血流反流冲击较重，引起内膜灶状增厚，称为McCallum斑。2.风湿性心肌炎（rheumaticmyocarditis)病变主要累及心肌间质结缔组织，常表现为灶状间质性心肌炎，间质水肿，在间质血管附近可见Aschoff小体（图9-21)和少量的淋巴细胞浸润。病变反复发作，Aschoff小体机化形成小瘢痕。病变常见于左心室、室间隔、左心房及左心耳等处。风湿性心肌炎在儿童可发生急性充血性心力衰竭。累及传导系统时，可出现传导阻滞。3.风湿性心外膜炎（rheumaticpericarditis)病变主要累及心外膜脏层，呈浆液性或纤维素性炎症。当大量浆液渗出为主时，形成心外膜腔积液。当渗出以纤维素为主时，覆盖于心外膜表面的纤维素可因心脏的不停搏动和牵拉而形成绒毛状（图9-23)，称为绒毛心（corvillosum)。渗出的大量纤维素如不能被溶解吸收，则发生机化，使心外膜脏层和壁层互相粘连(图9-24)，形成缩窄性心外膜炎（constrictivepericarditis)。(二）风湿性关节炎约75%的风湿热患者在疾病的早期出现风湿性关节炎（rheumaticarthritis)。最常侵犯膝、踝、肩、腕、肘等大关节，呈游走性、反复发作性。关节局部出现红、肿、热、痛和功能障碍。关节腔内有浆液及纤维蛋白渗出，病变滑膜充血肿胀，邻近软组织内可见不典型的Aschoff小体。急性期后，渗出物易被完全吸收，一般不留后遗症。(三）皮肤病变急性风湿病时，皮肤出现环形红斑和皮下结节，具有诊断意义。1.环形红斑（erythemaannulare)为渗出性病变。多见于躯干和四肢皮肤，为淡红色环状红晕，中央皮肤色泽正常。光镜下，红斑处真皮浅层血管充血，血管周围水肿，淋巴细胞和单核细胞浸润。病变常在1?2天消退。2.皮下结节（subcutaneousnodules)为增生性病变。多见于肘、腕、膝、踝关节附近的伸侧面皮下结缔组织，直径0.5?2cm,呈圆形或椭圆形，质硬、无压痛的结节。光镜下，结节中心为大片状纤维素样坏死物，周围为呈放射状排列的Aschoff细胞和成纤维细胞,伴有以淋巴细胞为主的炎细胞浸润。(四）风湿性动脉炎风湿性动脉炎（rheumaticarteritis)时大小动脉均可受累，以小动脉受累较为常见，包括冠状动脉、肾动脉、肠系膜动脉、脑动脉及肺动脉等。急性期，血管壁发生纤维素样坏死，伴淋巴细胞浸润，并伴有Aschoff小体形成。病变后期，血管壁纤维化而增厚，管腔狭窄，可并发血栓形成。(五）风湿性脑病多见于5?12岁儿童，女孩较多。主要病变为脑的风湿性动脉炎和皮质下脑炎。后者主要累及大脑皮质、基底节、丘脑及小脑皮层。光镜下，神经细胞变性，胶质细胞增生及胶质结节形成。当锥体外系受累时，患儿出现肢体的不自主运动，称为小舞蹈病（choreaminor)。第五节感染性心内膜炎感染性心内膜炎（infectiveendocarditis,IE)是由病原微生物经血行途径直接侵袭心内膜，特别是心瓣膜而引起的炎症性疾病，常伴有赘生物的形成。常见病原体为链球菌。近年来，由于心脏手术和介入性治疗的开展、抗生素的广泛应用、免疫抑制剂的应用及静脉内药物的滥用等，感染性心内膜炎致病菌的构成比也发生了变化，葡萄球菌（尤其金黄色葡萄球菌）和肠球菌呈增多趋势。感染性心内膜炎根据病情和病程，分为急性和亚急性心内膜炎;根据瓣膜类型，可分为自体瓣膜(nativevalve)和人工瓣膜(prostheticvalve)心内膜炎。一、病因和发病机制自体瓣膜感染性心内膜炎的病原体主要为链球菌，而葡萄球菌（尤其金黄色葡萄球菌）和肠球菌有增多趋势。急性感染性心内膜炎以金黄色葡萄球菌最为多见，少数为肺炎球菌、A族链球菌、流感杆菌和淋球菌等。亚急性感染性心内膜炎仍以草绿色链球菌最多见，肠球菌次之。人工瓣膜感染性心内膜炎占感染性心内膜炎的10%?15%，可分早期和晚期两种。早期是因手术期感染经由导管或静脉输液而累及心脏，主要致病菌为表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌;晚期多由一过性菌血症所致，金黄色葡萄球菌占50%以上。另外，有器质性心血管疾病的患者易患感染性心内膜炎，如风湿性心瓣膜病（约80%)、先天性心脏病(8%?15%)、人工瓣膜置换术及老年性退行性心脏病等。无器质性心血管疾病患者仅占2%?10%。一般情况下，经不同途径进入血液循环中的致病微生物均可被机体的防御机制所清除。但是，当有心血管器质性病变存在时，血流由正常的层流变成涡流，并从高压腔室分流至低压腔室，形成慢性的压力阶差。形成的涡流有利于病原微生物沉积和生长，受血流冲击处的内膜损伤，胶原暴露，血小板、纤维蛋白、白细胞、红细胞等积聚，将病原微生物覆盖，形成赘生物，微生物在其中生长繁殖成为感染灶，当赘生物破裂时可释放微生物进入血液，引起菌血症；当赘生物的碎片脱落，可致外周血管阻塞，形成转移性感染灶（脓肿）；赘生物通过血小板-纤维素聚集不断增大，可破坏瓣膜致穿孔、破裂、缩短、腱索断裂、心肌脓肿及急性心瓣膜功能不全;反复感染，可激活免疫系统，引起变态反应炎症。主要介绍急性感染性心内膜炎和亚急性感染性心内膜炎。二、病理变化及临床病理联系(一）急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎（acuteinfectiveendocarditis)，或称急性细菌性心内膜炎（acutebacterialendocarditis)，主要是由于致病力强的化脓菌(如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎球菌等）引起。通常病原体是在身体某部位发生感染，如化脓性骨髓炎、痈、产褥热等，当机体抵抗力降低时，细菌入血引起脓毒血症、败血症并侵犯心内膜。主要侵犯二尖瓣和主动脉瓣，引起急性化脓性心瓣膜炎，在受累的心瓣膜上形成赘生物。赘生物主要由脓性渗出物、血栓、坏死组织和大量细菌菌落混合而成。赘生物体积庞大、质地松软、灰黄或浅绿色，破碎后形成含菌性栓子，可引起心、脑、肾、脾等器官的感染性梗死和脓肿。受累瓣膜可发生破裂、穿孔或腱索断裂，引起急性心瓣膜功能不全。此病起病急，病程短，病情严重，患者多在数日或数周内死亡。(二）亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎（subacuteinfectiveendocarditis)，也称为亚急性细菌性心内膜炎（subacutebacterialendocarditis)，主要由毒力相对较弱的草绿色链球菌所引起（约占75%)，肠球菌、革兰阴性杆菌、立克次体、真菌等均可引起此病的发生。这些病原体可自感染灶(扁桃体炎、牙周炎、咽喉炎、骨髓炎等）入血，形成菌血症，再随血流侵入瓣膜。也可因拔牙、心导管及心脏手术等医源性操作致细菌人血侵入瓣膜。临床上，除有心脏体征外，还有长期发热、点状出血、栓塞症状、脾大及进行性贫血等迁延性败血症表现。病程较长，可迁延数月，甚至1年以上。1.心脏此病最常侵犯二尖瓣和主动脉瓣，病变特点是常在有病变的瓣膜上形成赘生物（图9-25)。赘生物呈息肉状或菜花状，质松脆，易破碎、脱落。受累瓣膜易变形，发生溃疡和穿孔。光镜下，赘生物由血小板、纤维蛋白、细菌菌落、坏死组织、中性粒细胞组成，溃疡底部可见肉芽组织增生、淋巴细胞和单核细胞浸润。瓣膜损害可致瓣膜口狭窄或关闭不全。临床上，可听到相应的杂音。瓣膜变形严重可出现心力衰竭。2.血管由于细菌毒素和赘生物破裂脱落形成的栓子，引起动脉性栓塞和血管炎。栓塞最多见于脑，其次为肾、脾等。由于栓子不含菌或仅含极少的细菌，细菌毒力弱，常为无菌性梗死。3.变态反应因变态反应和（或)微栓塞的发生可引起局灶性或弥漫性肾小球肾炎。因皮下小动脉炎可致皮肤出现红色、微隆起、有压痛的小结节，称Osier小结。4.败血症脱落的赘生物内有细菌、侵入血流，并在血流中繁殖，致患者有长期发热、脾大、白细胞增多，皮肤、黏膜和眼底常有小出血点、贫血等表现。第六节心瓣膜病心瓣膜病（valvularvitiumoftheheart)或心脏瓣膜病（valvularheartdisease)，是指心瓣膜受各种原因损伤后或先天性发育异常所造成的器质性病变，表现为瓣膜口狭窄和（或）关闭不全，最后导致心功能不全，引起全身血液循环障碍，是最常见的慢性心脏病之一。瓣膜口狭窄（valvularstenosis)的原因是相邻瓣膜互相粘连、瓣膜增厚，其弹性减弱或丧失，瓣膜环硬化和缩窄。瓣膜开放时不能完全张开，导致血流通过障碍。瓣膜关闭不全（valvularinsufficiency)是由于瓣膜增厚、变硬、卷曲、缩短或瓣膜的破裂和穿孔，亦可因腱索增粗，缩短和粘连，使心瓣膜关闭时瓣膜口不能完全闭合，使部分血液发生反流。瓣膜狭窄和关闭不全可单独存在，亦可合并存在，后者称为联合瓣膜病。心瓣膜病主要为二尖瓣受累，约占70%，二尖瓣合并主动脉瓣病变者为20%~30%，单纯主动脉瓣病变者为2%?5%，三尖瓣和肺动脉瓣病变者少见。心瓣膜病可引起血流动力学的变化，失代偿时出现心功能不全，并发全身血液循环障碍。一、二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(mitralstenosis，MS)主要的病因是风湿热，多由上呼吸道反复链球菌感染致风湿性心内膜炎反复发作所致。少数由感染性心内膜炎引起。多见于20?40岁的青壮年，女性好发（占70%)。正常二尖瓣口面积为5cm2，可通过两个手指，因瓣膜病变，瓣膜口狭窄可缩小到1.0~2.0cm2，严重时可达0.5cm2。病变早期瓣膜轻度增厚，呈隔膜状;后期瓣叶增厚、硬化、腱索缩短，使瓣膜呈鱼口状（图9-26)。腱索及乳头肌明显粘连短缩，常合并关闭不全。MS的标志性病变是相邻瓣叶粘连。单纯性MS不累及左心室。血流动力学及心脏变化:早期由于二尖瓣口狭窄，心脏舒张期从左心房流入左心室的血流受阻，左心房代偿性扩张肥大，使血液在加压情况下快速通过狭窄口，并引起旋涡与震动，产生心尖区舒张期隆隆样杂音。后期左心房代偿失调，左心房内血液淤积，肺静脉回流受阻，引起肺淤血、肺水肿或漏出性出血。临床出现呼吸困难、发绀、咳嗽和咳出带血的泡沫状痰等左心衰竭症状。当肺静脉压升高（25mmHg)时，通过神经反射引起肺内小动脉收缩或痉挛，使肺动脉压升高。长期肺动脉高压，可导致右心室代偿性肥大，继而失代偿，右心室扩张，三尖瓣因相对关闭不全，最终引起右心房淤血及体循环静脉淤血。临床表现为颈静脉怒张，肝淤血肿大，下肢水肿及浆膜腔积液等心力衰竭症状。听诊心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音。X线显示，左心房增大，晚期左心室缩小，呈“梨形心”。二、二尖瓣关闭不全二尖瓣是由正常功能的瓣叶、瓣膜联合部、瓣环、乳头肌、腱索及LV(左心室)所构成的复杂结构，其正常组成中的一个或多个组分不良均可导致二尖瓣关闭不全(mitralinsufficiency)。此病多为风湿性心内膜炎的后果，也可由亚急性细菌性心内膜炎等引起。另外，二尖瓣脱垂、瓣环钙化、先天性病变以及腱索异常、乳头肌功能障碍等亦可导致此病的发生。血流动力学及心脏变化:二尖瓣关闭不全，在左心收缩期，左心室部分血液通过未关闭全的瓣膜口反流到左心房内，并在局部引起旋涡与震动，产生心尖区全收缩期吹风样杂音。左心房既接受肺静脉的血液，又接受左心室反流的血液，致左心房血容量较正常增多，久之出现左心房代偿性肥大，继而左心房、左心室容积性负荷增加，使左心室代偿性肥大。当左心失代偿后，依次又引起肺淤血、肺动脉高压、右心室和右心房代偿性肥大进而右心衰竭和大循环游血。X线显示，左心室肥大，呈“球形心”。二尖瓣狭窄和关闭不全常合并发生。三、主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄（aorticvalvestenosis)主要由风湿性主动脉炎引起，少数由先天性发育异常，动脉粥样硬化引起瓣膜钙化所致。因瓣膜间发生粘连、增厚、变硬，并发生钙化致瓣膜口狭窄。血流动力学及心脏变化:主动脉瓣狭窄后，左心室血液排出受阻，左心室发生代偿性肥大，室壁增厚，向心性肥大。后期左心代偿性失调，出现左心衰竭，进而引起肺淤血、右心衰竭和大循环淤血。听诊主动脉瓣区可闻及粗糙、喷射性收缩期杂音。X线显示，心脏呈“靴形患者出现心绞痛、脉压减小等症状。四、主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全(aorticvalveinsufficiency)主要由风湿性主动脉炎引起，亦可由感染性心内膜炎、主动脉粥样硬化、梅毒性主动脉炎引起。另外，类风湿性主动脉炎及马方综合征也可使主动脉环扩大而造成主动脉关闭不全。血流动力学及心脏变化:在舒张期，因主动脉瓣关闭不全，主动脉部分血液反流至左心室，使左心室血容量增加，发生代偿性肥大。久而久之，相继发生左心衰竭、肺淤血、肺动脉高压，进而引起右心肥大，大循环淤血。主动脉瓣区听诊可闻及舒张期吹风样杂音。患者可出现颈动脉搏动、水冲脉、血管枪击音及毛细血管搏动现象。第七节心肌病心肌病(cardiomyopathy)是指除CHD、高血压性心脏病、心脏瓣膜病、先天性心脏病和肺源性心脏病等以外的以心肌结构和功能异常为主要表现的一组疾病。目前，对心肌病的病因和发病机制逐步有所了解，其分类是以病理生理学、病因学、病原学和发病因素为基础进行的，包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常性右室心肌病、未分类的心肌病及特异性心肌病，同时，将我国地方性心肌病——克山病列入特异性心肌病之中。一、扩张型心肌病扩张型心肌病（dilatedcardiomyopathy，DCM)亦称充血性心肌病（congestivecardiomyopathy，CCM)，是一类既有遗传因素又有非遗传因素导致的复合性心肌病，以左心室、右心室或双心室腔扩大，收缩功能障碍等为特征。我国DCM发病率约19/10万，近年呈上升趋势，男性多于女性，以20?50岁多见。(一）病因和发病机制按病因可分为特发性、家族遗传性、获得性和继发性DCM等。免疫介导的心肌损害可能是重要的病因与发病机制。抗心肌抗体，如抗腺嘌呤核苷易位酶(ANT)抗体、抗β1受体抗体、抗肌球蛋白重链（MHC)抗体和抗胆碱-2(M2)受体抗体等被公认是DCM的免疫标记物。(二）病理变化DCM主要表现为心脏扩大，并有一定程度的心肌肥厚。肉眼观，心脏重量增加，可达?g或更重（男性g,女性g)。两侧心腔明显扩张，心室壁略厚或正常（离心性肥大），心尖部室壁常呈钝圆形（图9-27)。二尖瓣和三尖瓣可因心室扩张致关闭不全。心内膜增厚，常见附壁血栓。光镜下，心肌细胞不均匀性肥大、伸长，细胞核大，浓染，核型不整。肥大和萎缩心肌细胞交错排列。心肌细胞常发生空泡变、小灶性肌溶解，心肌间质纤维化和微小坏死灶或瘢痕灶。临床上，主要表现为心力衰竭的症状和体征。ECG显示，心肌劳损和心律失常，部分患者可发生猝死。二、肥厚型心肌病肥厚型心肌病(hypertrophiccardiomyopathy，HCM)是以左心室和（或）右心室肥厚、心室腔变小、左心室充盈受阻和舒张期顺应性下降为特征的心肌病。我国患病率为/10万，20?50岁多见，是青年猝死的常见原因之一。(一）病因和发病机制该病属遗传疾病，50%患者有家族史，为常染色体显性遗传，由编码心肌的肌节蛋白基因突变所致。部分患者由代谢性或浸润性疾病所引起。内分泌紊乱，尤其是儿茶酚胺分泌增多、原癌基因表达异常和钙调节异常，是HCM的促进因子。(二）病理变化HCM特征性的变化是非对称性室间隔肥厚，也可见均匀肥厚型、心尖肥厚型和左心室前壁肥厚型等。肉眼观，心脏增大、重量增加，成人者心多重达g以上，两侧心室壁肥厚、室间隔厚度大于左心室壁的游离侧，二者之比1.3(正常为0.95)(图9-28)。乳头肌肥大、心室腔狭窄，左室尤其显著。由于收缩期二尖瓣向前移动与室间隔左侧心内膜接触，可引起二尖瓣增厚和主动脉瓣下的心内膜局限性增厚。光镜下，心肌细胞弥漫性肥大，核大、畸形、深染、明显的心肌纤维走行紊乱。电镜下，肌原纤维排列方向紊乱，肌丝交织或重叠状排列，Z带不规则，并可见巨大线粒体。临床上，心排出量下降，肺动脉高压可致呼吸困难，附壁血栓脱落可引起栓塞。三、限制型心肌病限制型心肌病(restrictivecardiomyopathy，RCM)以单侧或双侧心室充盈受限和舒张期容量减少为特征。收缩功能和室壁厚度正常或接近正常，间质纤维组织增生。热带地区多发，我国仅有散发病例，多数患者年龄在15?50岁。(一）病因和发病机制RCM的病因目前仍未阐明。可能与非化脓性炎症、体液免疫反应异常、过敏反应和营养代谢不良等有关。最近报道本病可呈家族性发病。(二）病理变化肉眼观，心腔狭窄，心内膜及心内膜下纤维性增厚可达2?3mm，呈灰白色，以心尖部为重，向上蔓延，累及三尖瓣或二尖瓣(可引起关闭不全)。光镜下，心内膜纤维化，可发生玻璃样变和钙化，伴有附壁血栓形成。心内膜下心肌常见萎缩和变性改变，亦称心内膜心肌纤维化(endomyocardialfibrosis)。临床上，主要表现为心力衰竭和栓塞，少数可发生猝死。四、致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病（arrhythmogenicrightventricularcardiomyopathy，ARVC)又称右室心肌病(rightventricularcardiomyopathy)，是指右心室心肌被纤维脂肪组织进行性替代的心肌病。早期呈区域性，晚期累及整个右心室，或向左心室和心房蔓延。多见于中青年，男性多发。(一）病因和发病机制家族性发病多见，占30%?50%，多为常染色体显性遗传，已经证实7种基因突变与致心律失常性右室心肌病有关。另外，约2/3患者的心肌可见散在的或弥漫性的炎细胞浸润，炎症反应亦在ARVC发病中起到重要作用。(二）病理变化主要病理变化是右室局部或全部心肌为脂肪组织或纤维脂肪组织替代，主要累及流出道、心尖或前下壁，心肌组织可见散在或弥漫性的淋巴细胞浸润（图9-29)。病变区域的心室壁变薄，可伴瘤样扩张。临床上，主要表现为右心室进行性扩大、难治性右心衰竭和（或）室性心动过速。五、特异性心肌病特异性心肌病(specificcardiomyopathy，SCM)也称继发性心肌病，多数SCM伴心室扩大和各种类型心律失常，临床表现类似DCM。1.克山病（keshandisease，KD)是一种地方性心肌病（endemiccardiomyopathy)。年首先在黑龙江省克山县发现，因此命名为克山病。本病主要流行在我国东北、西北、华北和西南一带山区和丘陵地带。多数研究结果提出，KD可能是由于缺乏硒等某些微量元素和营养物质，干扰和破坏了心肌代谢而引起心肌细胞的损伤，伴有急、慢性充血性心力衰竭和心律失常。病理变化KD的病变主要表现是心肌严重的变性、坏死和瘢痕形成。肉眼观，心脏不同程度增大，重量增加。两侧心腔扩大，心室壁变薄，尤以心尖部为重，心脏呈球形（图9-30)。切面，心室壁可见散在分布瘢痕灶，部分病例（尸检)在心室肉柱间或左、右心耳内可见附壁血栓形成。光镜下，心肌细胞有不同程度的颗粒变性、空泡变性和脂肪变性，坏死灶凝固状或液化性肌溶解，心肌细胞核消失，肌原纤维崩解，残留心肌细胞膜空架（图9-31)。慢性病例以瘢痕为主。电镜下，Ⅰ带致密重叠，肌节凝聚，钙盐沉积在变性的线粒体内，致线粒体肿胀，嵴消失。2.酒精性心肌病（alcoholiccardiomyopathy)是因长期过量饮酒后出现的以心脏肥大、心力衰竭为特点的心脏病。可出现高血压、心血管意外、心律失常和猝死。多见于30?55岁男性，有10年以上大量饮酒史。病理变化与DCM相似，但与DCM相比，若能够早期发现，及早戒酒，可逆转或终止左心室功能减退。临床表现为心脏扩大，窦性心动过速，舒张期血压增高，脉压减小，常有室性或房性奔马律。3.围生期心肌病（peripartumcardiomyopathy)是指在妊娠末期或产后5个月内首次发生的，以累及心肌为主的一种心肌病，曾称为产后心肌病。病因未明，可能与病毒感染和自身免疫等有关。病理变化与DCM相似。临床表现为呼吸困难、血痰、肝大、水肿等心力衰竭症状。4.药物性心肌病（drug-inducedcardiomyopathy)是指接受了某些药物治疗的患者因药物对心肌的毒性作用而引起心肌的损害，产生类似DCM和非梗阻性HCM的心肌病。最常见的药物是抗肿瘤药物或抗精神病药物等。第八节心肌炎心肌炎(myocarditis)是各种原因引起的心肌局限性或弥漫性炎症病变。常规尸检中可发现有1%?2%的病例在心肌细胞内可见局限性的炎细胞浸润，但一般临床无症状。部分心肌炎病例（心肌活检)其病理变化与DCM很难鉴别。心肌炎根据病因可分感染性和非感染性。前者由病毒、细菌、螺旋体、立克次体、真菌及寄生虫等引起，后者由过敏、变态反应、理化因素或药物引起。心肌炎大多数由病毒感染引起。一、病毒性心肌炎病毒性心肌炎(viralmyocarditis)是指嗜心肌性病毒感染引起的心肌非特异性间质性炎症病变。可为流行发病，在病毒流行感染期，约有5%患者发生心肌炎。常见病毒是柯萨奇B组2?5型和A组9型病毒，其次是埃可病毒和腺病毒，还有流感病毒、风疹病毒、巨细胞病毒及肝炎病毒等。目前发现30余病毒可致病。(一）病因和发病机制致病机制：①急性或持续性病毒感染所致心肌直接损害;②病毒介导免疫损伤，以T细胞免疫为主;③多种致炎因子和NO等介导的心肌损害和微血管损伤。(二）病理变化病毒直接导致心肌细胞损伤，也可以通过T细胞介导的免疫反应间接地引起心肌细胞的损伤。肉眼观，心脏略增大或无明显变化。光镜下，心肌细胞间质水肿，其间可见淋巴细胞和单核细胞浸润（图9-32)，将心肌分割成条索状，有的心肌断裂，伴有心肌间质纤维化等。临床表现轻重不一，如炎症累及传导系统，可出现不同程度的心律失常。二、细菌性心肌炎细菌性心肌炎(bacterialmyocarditis)是由细菌引起的心肌炎症。常见的细菌有白喉杆菌、沙门菌属、链球菌、结核杆菌、脑膜炎双球菌和肺炎双球菌等。病理变化，可见心肌及间质有多发性小脓肿灶，其周围有不同程度的心肌细胞变性坏死，间质以中性粒细胞浸润为主。三、孤立性心肌炎孤立性心肌炎(isolatedmyocarditis)又称特发性心肌炎（idiopathicmyocarditis)。年由Fiedler首先描述，也称为Fiedler心肌炎。其原因至今未明。多发生于20?50岁青中年人。病理变化1.弥漫性间质性心肌炎（diffuseinterstitialmyocarditis)主要表现为心肌间质或小血管周围有较多淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞浸润。早期心肌细胞较少发生变性、坏死。病程较长者，心肌间质纤维化，心肌细胞肥大。2.特发性巨细胞性心肌炎（idiopathicgiantcellmyocarditis)病灶处可见心肌灶状坏死和肉芽肿形成，中心有红染、无结构的坏死物，周围有淋巴细胞、单核细胞、浆细胞或嗜酸性粒细胞浸润，并混有多量的多核巨细胞。四、免疫反应性心肌炎免疫反应性心肌炎（myocarditisduetoimmune-mediatedreactions)主要见于一些变态反应疾病，如风湿性心肌炎（见本章第四节）、类风湿性心肌炎、系统性红斑狼疮和结节性多动脉炎所引起的心肌炎。其次是某些药物引起的过敏性心肌炎(hypersensitivitymyocarditis)，如横胺类、抗生素（青霉素、四环素、链霉素、金霉素等）、消炎药以及抗癫痫药等。病理变化主要表现为心肌间质性炎。在心肌间质及小血管周围可见嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞浸润，偶见肉芽肿形成。心肌细胞有不同程度的变性、坏死。第九节心包炎心包炎(pericarditis)是由病原微生物（主要为细菌）和某些代谢产物引起的脏层、壁层心外膜发生的炎症反应，大多数是一种并发性疾病，多继发于变态反应性疾病、尿毒症、心脏创伤及恶性肿瘤转移等。上述发病因素中，绝大多数因素可引起急性心包炎，少数结核和真菌等可引起慢性心包炎。一、急性心包炎急性心包炎（acutepericarditis)多为渗出性炎症，常形成心包积液。按渗出的主要成分可分为：(一）浆液性心包炎浆液性心包炎（serouspericarditis)以浆液性渗出为主要特征，主要是由非感染性疾病引起，如风湿病、系统性红斑狼疮、硬皮病、肿瘤、尿毒症等。病毒感染以及伴有其他部位感染亦常引起心包炎。累及心肌者亦称心肌心包炎(myopericarditis)。病理变化心外膜血管扩张、充血，血管壁通透性增高。心包腔有一定量的浆液性渗出液，并伴有少量的中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞的渗出。临床表现为患者胸闷不适。体检心界扩大、听诊心音弱而远。(二）纤维素性及浆液纤维素性心包炎纤维素性及浆液纤维素性心包炎（fibrinousandserofibrinouspericarditis)是心包炎中最常见的类型。常由系统性红斑狼疮、风湿病、尿毒症、结核、急性心肌梗死、Dressier综合征以及心外科手术等引起。病理变化肉眼观，心包脏、壁两层表面附着一层粗糙的黄白色纤维素性渗出物，呈绒毛状，故称绒毛心（见图9-23)。光镜下，渗出液由浆液、纤维蛋白、少量的炎细胞和变性的坏死组织构成。临床表现有心前区疼痛，听诊可闻及心包摩擦音。(三）化脓性心包炎化脓性心包炎(purulentpericarditis)是由链球菌、葡萄球菌和肺炎双球菌等化脓菌侵袭心包所致。这些细菌可经多种途径侵入心包，如通过邻近组织病变直接蔓延;或经血液、淋巴道播散所致;或心脏手术直接感染。病理变化肉眼观，心包腔面覆盖一层较厚的呈灰绿色、浑浊而黏稠的纤维素性脓性渗出物。光镜下，心外膜表面血管扩张充血,大量中性粒细胞浸润。渗出物内可见大量变性、坏死的中性粒细胞及无结构粉染物质。炎症累及周围心肌细胞明显时，称为心肌心包炎（myopericarditis);若炎症累及心脏周围组织明显时，称纵隔心包炎（mediastinopericarditis)。临床表现除感染症状外，可伴有上述两种心包炎(浆液性、纤维素性）的症状和体征。当渗出物吸收不完全时，可发生机化，导致缩窄性心包炎(constrictivepericarditis)。(四）出血性心包炎出血性心包炎（hemorrhagicpericarditis)大多数是由结核杆菌经血道感染引起，亦可由恶性肿瘤累及心包所致。心包腔含大量浆液性、血性的积液。此外，心外科手术可继发出血性心包炎，出血多时可致心脏压塞(tamponade)。二、慢性心包炎慢性心包炎（chronicpericarditis)多由急性心包炎转化而来，临床病程持续3个月以上。此型又分为两型。(一）非特殊型慢性心包炎（non-specifictypeofchronicpericarditis)仅局限于心包本身，病变较轻，故临床无明显症状。常见病因有结核病、尿毒症、变态反应性疾病(如风湿病)等。(二）特殊型慢性心包炎（specifictypeofchronicpericarditis)1.粘连性纵隔心包炎（adhesivemediastinopericarditis)常继发于化脓性心包炎、干酪样心包炎、心外科手术或纵隔放射性损伤之后。心外膜因纤维粘连而闭塞，并与纵隔及周围器官粘连。心脏因受心外膜壁层的限制和受到与周围器官粘连的牵制而工作负担增加，引起心脏肥大、扩张。2.缩窄性心包炎（constrictivepericarditis)由于心包腔内渗出物机化和瘢痕形成，致心脏舒张期充盈受限，严重影响心排出量。多继发于化脓性心包炎、结核性心包炎和出血性心包炎。第十节先天性心脏病先天性心脏病(congenitalheartdisease)是指出生时就存在心血管结构和功能异常的心脏病，是由于胎儿时期心血管系统发育异常或发育障碍以及出生后应当退化的组织未能退化所造成，也称先天性心脏畸形（congenitalheartdeformity)。这是新生儿和儿童时期最常见的心脏病。据统计，发病率在10%。左右，随着外科手术和经导管介入治疗技术的发展，能存活至成人期的患者近年来显著增加，可达85%左右。先天性心脏病的病因和发病机制尚未完全阐明。在母体妊娠早期(5?8周），即胚胎的心脏大血管形成期间，母体患病毒性疾病，宫内缺氧，服用有致畸形作用的药物或母体患有糖尿病、系统性红斑。狼疮、饮酒、接受放射线辐射等，影响了心脏的正常发育，均可导致胎儿心脏血管发生畸形。另外，先天性心脏病有明显的遗传倾向，不少单基因或多基因遗传性疾病常伴有心血管畸形。先天性心脏病的类型较多，临床上按早期是否出现发绀等分为非发绀型（动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损）、发绀型（法洛四联症、大动脉移位）和阻塞型（主动脉缩窄）三大类（图9-33)。一、房间隔缺损房间隔缺损（atrialseptaldefect,ASD)是先天性心脏病中常见的类型之一，其发病率占小儿先天性心脏病的第二位。ASD根据解剖部位的不同可分为卵圆孔未闭、中央型缺损、静脉窦型、冠状静脉窦型及原发孔缺损等类型。ASD时，虽然左右两心房压力接近，左房的血流在左心室舒张时通过缺损向右房、右室分流，由于右心血流量增加，导致右心舒张期负荷加重，右房右室扩大，肺动脉扩张，肺血流增多，促使右心室衰竭（见图9-33A）。X线显示，心脏扩大，以右房右室最明显，肺动脉段突出，主动脉结缩小。ECG提示，电轴右偏，不完全右束支传导阻滞。临床上，单纯房间隔缺损在儿童期大多无症状，随年龄增长症状逐渐显现，劳力性呼吸困难为主要表现，继之可发生室上性心律失常。有些患者可因右室慢性容量负荷过重而发生右心衰竭。晚期约15%患者因重度肺动脉高压出现右向左分流而有青紫，形成艾森门格综合征（Eisenmengersyndrome)。最典型的体征为肺动脉瓣区第二心音亢进，可闻及Ⅱ~Ⅲ级收缩期喷射性杂音。二、室间隔缺损室间隔缺损（ventricularseptaldefect,VSD)是临床上最常见的重要先天性心内畸形，可以单独存在，或合并其他心脏畸形。单纯VSD的病理生理取决于缺损大小及肺血管阻力。多数适合手术治疗的患者可分为两组:一组为充血性心力衰竭患者，通常是婴儿，生长停止，有反复胸部感染史，其缺损较大，肺血管阻力低，伴大量左向右分流。另一组为大儿童，症状不明显，缺损及左向右分流亦较大，可伴有肺血管压力或阻力增高（见图9-33B)。临床上，在心前区触及收缩期震颤，第二心音通常分裂，伴有肺血管梗阻性病变时，第二心音分裂则消失。肺血管阻力增高不严重时，可在心尖部听到显著的第三心音及舒张期充盈性隆隆样杂音，表明大量血流通过二尖瓣。ECG提示，双侧心室负荷增加。X线显示，心脏增大和肺血管影加重。三、法洛四联症法洛四联症(tetralogyofFallot)是由Fallot()首先描述的，是成人最常见的发绀型先天性心肌病，占先天性心脏病的10%~15%。该病四个典型特征是:①室间隔缺损;②右心室流出道梗阻（肺动脉口狭窄）；③主动脉骑跨;④右心室肥厚（见图9-33C)。其中室间隔缺损和肺动脉口狭窄为基本病变。法洛四联症也是存活婴儿中发病率最高的青紫型心脏病，即发绀是主要体征。出生时仅有轻度发绀，随着年龄增长，由于左心室漏斗部肥厚的进展而加重。ECG显示，右心室压力超负荷引起的右心室肥厚。X线显示，心脏大小一般正常，肺动脉相对偏小，呈“靴形心”。四、动脉导管未闭动脉导管未闭（patentductusarteriosus，PDA)占先天性心脏病发病总数的15%?20%，女性多于男性。动脉导管是由胚胎第6对动脉弓的左侧演变而来，为降主动脉的下段与左肺动脉之间的一根导管。出生后随着呼吸的开始，动脉血氧含量急剧升髙，肺动脉压及肺阻力迅速下降，激肽类的释放等因素，强烈地刺激动脉导管平滑肌收缩，故一般于出生后10?15小时内形成功能上的关闭。80%婴儿在出生后3个月，95%婴儿出生后1年内形成解剖上的关闭。未成熟儿可有关闭延长，但若持续开放则可产生病理生理改变（见图9-33D)。临床上，分流量甚小即未闭动脉导管内径较小者，无主观症状，明显体征为胸骨左缘第2肋间及左锁骨下方可闻及连续性机械样杂音，伴有震颤，脉压轻度增大。中等分流量者常有乏力、劳累后心悸、气喘胸闷等症状，心脏听诊杂音性质同上，更为响亮，伴有震颤，传导范围广泛。分流量大者常伴有继发性严重肺动脉高压，致右向左分流。患者多有青紫，临床症状严重。五、主动脉缩窄主动脉缩窄（coarctationofaorta)是指主动脉局限性狭窄，分为婴儿型和成人型两种（见图9-33E)。前者为动脉导管之前的主动脉段狭窄，又称导管前狭窄;后者为动脉导管之后的主动脉峡部狭窄，又称导管后狭窄。婴儿型（infantileform)狭窄常较重，常合并动脉导管开放，不合并动脉导管开放的患儿很难存活，而合并动脉导管开放的患儿，由于含氧量低的肺循环血液可经开放的导管进入主动脉远端供应下半身，患儿可以存活。下半部因动脉血氧含量低而青紫、下肢凉冷、跛行等。成人型（adultform)狭窄程度常较轻，动脉导管常常闭锁。由于狭窄以上的主动脉段（胸主动脉以上）与狭窄以下的主动脉段(腹主动脉及分支）形成较大的脉压，两者之间的动脉分支常常形成广泛而明显的侧支循环，以代偿下肢的血液供应。六、大动脉移位大动脉移位(transpositionofthegreatarteries)也称大血管移位(transpositionofthegreatves-sels)，是由于胚胎时期主动脉和肺动脉转位异常而致的心血管畸形，有纠正型和非纠正型两种(见图9-33F)。纠正型（correctedfrom)是主动脉移向前方，肺动脉移向后侧，但通常伴有左、右心室互相移位，故主动脉仍出自左心室，肺动脉出自右心室，血液循环无异常，患者无症状，可健康存活。非纠正型(nori-correctedfrom)又称完全性大动脉移位，即主动脉和肺动脉互相交换位置，主动脉出自右心室，肺动脉出自左心室。右心室血液不能注入肺，而经主动脉流入体循环;左心室血液不能流入体循环，而经肺动脉注入肺。(王国平陶仪声）预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇